下眼瞼のシコリ除去手術について
・脱脂＆脂肪注入後、数年経ってから目の下の凹みとシコリが浮き上がってきた
・脂肪注入直後から大きなスジ状の膨らみが残っている
・FGF製剤の注射によるシコリで長年悩んでいる
・PRPの注射をしたが、同意なくこっそり成長因子を混ぜられていたことでシコリになった
・笑ったときに鼻の脇がポッコリと盛り上がり、人前で笑うことができなくなった
・写真に映る顔を客観的に見て、シコリが目立つので撮られるのが嫌になった
・膨らみや変形を指摘されるのが嫌で昔の友人に会えなくなった
・ヒアルロン酸と聞いていたのにいつまでも吸収されず、ヒアルロニダーゼも効かないシコリが出来ている
・20年前のアクアミド注射が完全に残って変形している
・他院でのシコリ除去手術で全く取り切れなかった上に、健康な眼窩脂肪を取られて更に凸凹が悪化した
以上はすべて、”よく聞く実在のエピソード”です。
目の下のフィラー注入後にシコリの後遺症でお悩みの方は多いです。
当院ではシコリを除去した上で、可能な限り綺麗な形態を再建するという手術を行っています。
私は大学病院で形成外科の美容後遺症外来の責任者として１５年以上、注入異物除去治療に従事して参りました。
乳房のシリコンやアクアフィリング、前額・鼻・ほうれい線・顎のアクアミド、様々な部位の注入物の除去治療を行ってきましたが、最も難しい治療の一つが下眼瞼の注入後遺症です。
現在当院では、他院では治療の難しい、また他院で除去をトライして余計ひどくなったケースの再修正などを中心に、目の下のシコリ除去だけに特化して治療を行っています。
実際の手術手順を、臨床写真を使用して詳しく説明して参ります。
シコリの状態と実際の摘出手術
注入された素材は、皮下の浅い場所、筋層内、眼窩隔膜内に点在しています。複数の組織を巻き込んで肉芽腫を形成していることもあります。
いかに解像度の高い画像検査であっても正確な術前診断は難しく、開けてみないと詳細はわからないのです。
順を追って組織をばらして行き、解剖学的にリセットしていくような治療戦略となります。
手間はかかりますが、丁寧にこつこつとやるしかありません。睫毛下切開から皮膚を剥がし、眼輪筋を剥がし、隔膜を開けて、靭帯を切開して順に異物を切除していきます。
シコリの真上や、頬のど真ん中から切り込むアプローチは好きではないので、私は行いません。
極力キズを残さず、綺麗に仕上げたいと思っています。
実際の除去手術の様子をご紹介していきます。
まずは注入脂肪＋FGFが目の下でシコリになったケースになります。
まずは睫毛の下ギリギリから切開して、丁寧に皮膚だけをはがしていきます。
ここは問題なさそうです。
眼輪筋の下に入ります。
筋肉を貫いて大きい塊がありました。
隔膜の上はどうでしょう？
もう一個、膜の上の横たわってました
頬部の方は？しっかり見ましょう
ありましたね、こんな深くにも。靭帯を切って初めて出てきました。
反対の目からもしっかり取れました。
傷あとも心配いりません。綺麗に凹凸は改善しました。
アクアミドは数年経過していても透明なジェル状に留まっていることが多いです。(もちろん肉芽腫形成もします)
色々と問題のある素材ですが、比較的取りやすいかなと思います。
開けてすぐ見つけると嬉しいですね
別の症例です
なんと眼窩脂肪の中にいました。
注射でこんな場所に入れてるってことです。怖いですね。
もちろん施術医師は狙ってこんなことはしませんし、間違えて入ってしまったたことも自覚していないでしょう。
”注入するのは簡単”ですが、取るのは何倍もの労力を要することがおわかりいただけるかと思います。
さらに複数のフィラー組み合わせ症例も珍しくありません。
青矢印：アクアミド
黄矢印：レディエッセ(RADIESSE®)
レディエッセはハイドロキシアパタイト製剤です。注入は10年前だそうですがしっかり石灰化しているのがわかります。
ダーマライブとかバイオアルカミドとかは肉芽腫と言って周りの組織に浸潤して一番苦労する素材です。
最近の素材では、エランセがこのような特徴を示すことが多いです。ひどい状態のケースが多く、正直あまり綺麗には仕上がりません。
液体シリコンの注入後で似たような症状が見られます。
次はもう少し詳しく、部位別に紹介していきます。
上記イラストの素材は、Wong C-H, Mendelson B. Midcheek Lift Using Facial Soft-Tissue Spaces of the Midcheek. Plastic and Reconstructive Surgery. 2015;136(6):1155-65. より引用
繰り返しになりますが、基本的に全て睫毛下切開で行っています。表ハムラ法と同じ皮膚切開です。
できるだけ顔に傷を残さず、正常な解剖を損なわないように元に戻せるアプローチで行っています。
ミルフィーユの薄皮を1枚ずつはがしていくイメージです。そして薄皮を丁寧にまた戻します。
時間も手間もかかりますが、丁寧にやっていきます。
まずは①皮膚と眼輪筋の間です。
一番皮膚の浅い場所で、ボコ付きが目立ちます。
実際に手でシコリを良く触れます。
施術直後から違和感を感じる場所です。
あまりに不自然な浅い部位の巨大なシコリに対して担当医に相談したら、「自分で毎日押してみるといいよ」と言われたという患者さんがいましたが、こんな場所の注入物は動くわけが無い。
最初から入れ方がおかしいです。
皮膚に穴を開けないよう、慎重に剥がしていきます。
切開線から遠い場合は、眼輪筋の下から入って、裏側から最短距離で筋線維を割って入るときもあります。
皮膚をひろく剥がしすぎてしまうと血流が不安定で壊死したりダウンタイムが伸びたりするリスクがあるからです。
この辺りの判断はケース・バイ・ケースになろうかと思います。
こちらは開けてびっくり、皮膚の下がいきなり脂肪！？
（ここは本来、”皮下脂肪が無い場所”なのです。特に鼻側は。皮膚の真下は眼輪筋です。）
丁寧に端から剥離していくと、ちゃんと眼輪筋がありました。良かったです。
なんと皮膚の直下全体が注入脂肪とう症例でした。
これでは目の下がパンパンにふくれあがるわけです。
このように、実際に手術で開けてみないと分かりません。このあたりの診断は術前MRI等の画像診断では困難です。
次に、②瞼板前のスペースになります。
瞼板というのは目のキワの線維性の硬い結合組織で、軟骨みたいにコリコリしています。
ここは涙袋を作るための注入部位になります。
強い被膜を作りやすい場所なのか？ヒアルロン酸でもしっかりしたカプセル化していることが多いです。
涙袋ヒアルは5年10年たっても消えないって方が実際にいらっしゃいますが、関連あるかもしれません。
でもちゃんとしたヒアルロニダーゼ打てば効くことが多いです。
アクアミドやアクアフィリングなどの永久フィラーを使用した場合は、外科的に摘出するしか方法はありません（画像は涙袋アクアミドの摘出症例）。
ここ、皮膚が人体で一番薄くペラペラなので異物と一体化してるように見えます。
ほとんどの病院で、”皮膚や眼輪筋と塊になっているので一緒にまとめて取るしかない”と判断されるようですが、写真のように異物だけ取って皮膚は温存可能です。
③Preseptal space
Bagci B. A New Technique for the Correction of Tear Trough Deformity via Filler Injections. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018;6(8):e1901. より画像引用
眼輪筋と眼窩隔膜のあいだ、隔膜前のポケット状の大きなスペースになります。
一番大きく、貯まりやすいという印象があります。おそらく注入物のポケット内移動も起こりやすいのでしょう。
実際にポケットの底のスペースに貯まっていることが多いです。
大きな注入脂肪を認めます。
④Prezygomatic space
Duan J, Cong L-Y, Luo C-E, Luo S-K. Clarifying the Anatomy of the Zygomatic Cutaneous Ligament: Its Application in Midface Rejuvenation. Plastic & Reconstructive Surgery. 2022;149(2):198e-208e. より画像引用
頬骨前面の三角形のスペースです。（アルファベットBCのあたり）
さきほどの③Preseptal spaceと同様に大きなスペースになりますので比較的貯まりやすく、また移動も起こりやすい場所です。
ちなみに”移動”に関しては区画を超えて起こることはありません。
だから靭帯や脂肪区画などを良く考えて注入デザインを計画する必要があります。
またここの特徴としてはSOOF（眼輪筋下脂肪）が豊富な場所ですので、注入物とこの脂肪が一体化していることが多く、なかなか大変なときがあります。
この部位への不適切な過注入は、iatrogenic malar mound（医原性の頬膨隆）を呈することがあります。
以下のイラストのように頬の上に三角形のような独特な膨らみを呈している方を見かけます。
Surek CC, Beut J, Stephens R, Jelks G, Lamb J. Pertinent anatomy and analysis for midface volumizing procedures. Plast Reconstr Surg. 2015;135(5):818e-29e.より画像引用
ヒアルロン酸注入によるものであれば、適切なヒアルロニダーゼ注入によりすぐに改善します。
⑤Tear trough周辺
Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity. Plast Reconstr Surg. 2012;129(6):1392-402. より画像引用
鼻の脇のハの字の溝の部分です。
2枚の眼輪筋起始部に硬い靭帯（tear trough ligament）が挟まれて、その奥には太い眼角静脈があります。ここは本来、皮下脂肪も眼輪筋下脂肪も存在しない場所です。こんなエリアに注入したってなかなか綺麗な形はできないし、とてもリスクが高いです。
ヒアルなのに、いつまでもこの辺にシコリが残ってる人いますよね？薄く硬い筋膜間にトラップされて分解されにくい状態なんじゃないかと思ってます。
一番厄介な場所かもしれません。
取るのが大変です。
⑥Premaxillary space
Wong CH, Mendelson B. Midcheek Lift Using Facial Soft-Tissue Spaces of the Midcheek. Plast Reconstr Surg. 2015;136(6):1155-65. より画像引用
小鼻のわき辺りのスペースです。解剖学的には、”上唇挙筋”の表面側になります。
ここにフィラー注入する事自体が少ないのと、実際に気にされている患者さんも少ないです。あまり問題になる部位ではないかもしれません。
上唇挙筋の裏側にはDeep pyriform spaceがあります。ほうれい線への注入で鼻翼基部に打つ時の場所になります。
⑦眼窩脂肪内
眼窩脂肪内のアクアミドの症例です。
針で注入する以上、こういうことは起こり得るのですね。
術後拘縮と外反・三白眼
（必ず起こります）
シコリ除去手術を行ったあと、異物を除去した空洞が治癒する過程で周りの組織を引き込み縮むこと（拘縮）で全体的に硬くなる時期があります。拘縮の結果まぶたが下に引っ張られ外反や三白眼の症状が起こります。その他、血腫形成によっても外反は起こります。ほとんどの場合で左右差が出ます。ドライアイや流涙、目ヤニなどが続きます。この時期は避けることができず、程度の予測もできません。
異物のサイズや場所にもよりますが、除去した部位の空洞を埋めるため、傷を治すために四方八方から硬く縮んできます。これを術後拘縮と言います。自由縁（ブラブラで力を受けやすい）である睫毛のラインが下に引っ張られ、一時的に外反や三白眼症状が必ず起こります。「私は起きなかった」という方も多いですが、気付かない程度の軽度の症状であっただけで、必ず皆様に起きています。
ただし、基本的に一時的なもので時間と共に改善します。
術後1ヶ月くらいのタイミングから始まり、徐々に拘縮が解除されて硬さが緩んできます。外反の程度や持続期間については、異物のサイズや場所、癒着の程度、剥離範囲などによりますが、程度の予測は困難です。改善までの期間も数週間から数ヶ月と、かなり個人差があります。
若い方で脱脂などの手術歴が無い方は比較的早く回復している印象です（実際はほとんどの方が無自覚か、軽いドライアイ程度で済んでいます）。
※通常よりも強めの外反症状や三白眼が起きる可能性が高い方がいます。
・巨大なシコリ（それだけ大きなスペースを埋める必要があります）
・エランセやアクアミドなど周辺組織を巻き込む異物肉芽腫になりやすい素材
・高齢者（元々が組織が緩く、治癒力も悪く、シコリ除去でなくても術後外反になりやすい。）
・ハムラ法、経結膜切開など下眼瞼手術の既往がある
・他院でシコリ除去手術を受けた過去があり、取り残しに対する再度のシコリ除去
・他院でシコリ除去手術を受けた過去があり、過剰に健常組織を取られている、または術後癒着変形した後の再建手術
・術後指示を守れない方。連日過剰に患部をいじって拘縮部分に刺激を加える方
上記のリスク因子を”複数”併せ持つ場合は、更にひどい外反や三白眼になり、粘膜の露出やドライアイ症状が何ヶ月も治らないことが容易に予想されるとお考え下さい。
どれだけ術前に厳しく説明して、「術後の外反症状は必ず起こります」と記載のある同意書にサインを頂いても、なぜか都合良く他人事に捉える方がいます。 大抵は50代以上の高齢者で、さらには再手術などの複合高リスク群にも関わらず自覚が無い方です。 術後のダウンタイム中に”まさか自分がこうなるとは思ってなかった””今すぐ何とかして”と大きく騒ぐようなケースがありました。
基本的には何ヶ月でも戻るのを待つしかありません。
脂肪注入後のシコリ除去の方です
直後で問題ないということは、皮膚の取りすぎなどは無いということです。
1ヶ月で下まぶたが眼球から浮いて三白眼気味になってきました。想定内です。このあともう少し広がります。
外反が強く出て赤い肉が露出することもあります。
術後3ヶ月でだいぶ戻ってきました。
ハムラ法やタレ目形成などで皮膚を切り取りすぎて足りていない、眼輪筋を損傷した、必要な靭帯を切ってしまった、などの手術失敗による病態とは根本的に異なります。術後の一過性の反応であり、待つことで戻ってくる性質の外反ですので、まずは次の検診まで落ち着いて経過をお待ち下さい。
ダウンタイムや手術リスクなど
| 項目 | 説明 |
|---|---|
| 施術時間 | 約90~150分（開けてみないと予測がつきません） |
| 麻酔 | 局所麻酔＋笑気麻酔 |
| ダウンタイムの目安 |
1週間程度の強い腫れと数週間の内出血 完成するまでは最低半年 |
| 副作用（リスク） | 感染・血腫・左右差・結膜下出血・結膜浮腫・外反・三白眼・内反・知覚鈍麻など、下眼瞼手術で一般的なもの シコリの残存・凹み変形・新たなシワや溝の出現・手術操作で組織を損傷する可能性 |
| その他 |
・ドレーン（血抜きのシリコンチューブ）を数日留置する可能性あり |
カウンセリング予約の注意点
- 【重要】大変ご予約が混み合っております。当分の間は、他院では治療が難しい目の下の注入異物の患者様のみ受け入れいたします。乳房アクアフィリングや鼻・眉間・ほうれい線・顎などの注入異物除去相談は新規受け入れを停止しております。
-
ご相談は注入後最低３ヶ月経過した上で、具体的にシコリが存在する方のみ、除去手術を希望する方のみ対象とさせていただきます。
-
状態の診断や検査目的の受診はお断りしております。「このシコリは脂肪ですか？ヒアルですか？FGFですか？一度状態をみてください」というご相談には対応しかねます。診断は不可能です。
-
新規カウンセリング申し込み時は、いつどこの施設で何をどの程度の量を入れたのか、分かる範囲で構いませんので詳細な病歴記載をお願いたします。全ての患者様を受入れ可能ではありませんのでご了承下さい。記載が雑すぎてわからない場合はお受けできかねます。
よくあるご質問
しこりを取り除いたら大きなキズや変形が残るだけだからやめておくように、もうあきらめなさいと言われました。どの病院に行っても同じでした。私はまだ治療可能でしょうか。
そのような方を多く治療しております。あなたが今までお会いした先生方は、ひょっとしたら治療経験が無いだけだったのかもしれません。あきらめずにまずはカウンセリングにお越しください。
異物の摘出術後は、ある程度へこみや変形を覚悟しないといけませんか？
もちろんある程度のボリュームを取り除く以上、可能性はあります。リスクを伴う高難易度の手術です。しかし除去や修正だけでなく、さらにどこまで綺麗にしてあげられるだろうか、そんなことをずっと考えながら15年以上やって参りました。除去プラスアルファでできるだけ綺麗に治せるように努力します。
脂肪注入後のしこりを溶かす注射を打ってくれますか？
残念ながらそのような注射はありません。”脂肪溶解注射”ではほとんど効果が無いとお考えください。他院で数十万もする謎のカクテル注射を何度も行い数ヶ月で元通りになった方など、トラブル事例も多発しています。摘出手術を行う前提では、余計なことを一切されていない方がやりやすいですし結果も綺麗です。何もせずにお早めにご相談ください。
先週PRPとFGFを打ちました。膨れる前に除去してください。
残念ですが、注入薬液の除去は不可能です。施術後早期であればステロイド注射が有効な場合もあるようですが、当院では行っておりません。注入した施設にご相談ください。明らかなシコリができていて、除去手術をお考えの方のみ当院のカウンセリング対象となります。
手術するつもりは無いのですが、注射など外科以外のしこりの治療方法をご相談したいです。また放っておいて良いのか、この後どうなるのかだけでも話を聞きたいです。
摘出手術をご希望の方のみカウンセリングをお受けしております。外科的治療以外は行っておりません。
目の下の異物なんですが、皮膚を切らない方法（経結膜切開）で取って下さい。
睫毛下切開に比べて展開できる範囲が制約され、どうしても届かない部位も出てきます。拝見して可能であればお受けしますが基本的には難しいとお考え下さい。他院での経結膜による取り残し相談、皮膚を破って穴を開けたなどのトラブル事例も経験しています。
モニター割引は募集していますか？
特にこちらから募集はしておりませんが、制度はございます。ご希望の方は診察時にお申し出ください。
飛行機（新幹線）で行きます。手術日前後は周辺のホテルで何日か泊まった方が良いでしょうか？
不安であれば術後に1泊程度しても良いですが、ほとんどの患者様は問題なく飛行機・新幹線で当日お帰りになられています。開院以来、多数の遠方の方にご来院頂いておりますのでご安心ください。
異物摘出術後の腫れ、痛みが心配です。
術中より様々な疼痛緩和対策を行っております。また術後に消炎鎮痛薬を無料でお渡しします。もちろん個人差はありますが、翌日以降は不要であったという方がほとんどです。ただし通常の美容外科手術と異なり広範囲の癒着剥離操作を伴うことが多いため、ダウンタイムは比較的長めとお考えください。目の下で異物が広範囲に及ぶ場合は術後拘縮により一時的に外反症状が起こります。
